导读:
医院运营成本分析是实现医院低耗高效的重要保障,更是完成成本核算任务的方法准则。
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编辑|北三耳
在drg支付、三级公立医院绩效考核背景下,医院应该怎么做运营模式如何改变中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)总会计师操礼庆就drg付费,以及drg在三级公立医院绩效考核和绩效评价当中的应用,分享了自己的观点,以及中国科学技术大学附属第一医院(以下简称“中科大附一院”)的经验。
drg付费下的医院运营模式
操礼庆表示,对于传统的供应链来说,前期的案例付费到现在的drg付费,应该是整个医院运营模式的改变。以前医院是按照项目付费,借用美国经济学家、诺贝尔经济学奖获得者弗里德曼的观点:花别人的钱给自己办事。在这种观点下,医院强调的是效果,而不注重节约。演进到现在,按照drg付费是用自己的钱为自己办事,这就要求医院讲效果也讲节约。
这种商业模式的变化和医院运营模式的改变,对于医疗行为和管理思维带来了变革。由于医院的运营模式发生了变化,所以医院的行为和管理的理念也发生了变化。
那么,“花自己的钱给自己办事”,按照drg付费,医院应该怎么做
第一,医院要成立专门研究drg工作的部门。drg准备工作、医院提供的信息是否客观真实,一定要有一个专门的部门来衡量。医保根据drg来给医院付费,所以非常关键。
第二,drg的应用。实际上,比较下来,医院drg的价值是有限的。应该把医院的drg系统连到区域平台。比如,安徽省的医院,就连接到整个安徽省的drg平台,或者由安徽省的主办部门——卫健委统一建立drg平台给医院用。这样产生的数据才有比较的意义。
举个例子,同样的一个疾病,在人民医院治疗之后得出的系数是1.1,另外一个医院是1.15,系数高的得到的补偿就会高一点。但是1.1和1.15会受并发症或其他一些治疗手段的影响。在操礼庆个人看来,这样的话,医院drg信息平台在区域内的应用价值可能会更高。
第三,推行drg付费之后,医院会有管理思维上的变化,开展区域内与医院定位相关的技术和病种。比如安徽省属医院的定位,不能把市级、县级医院的病人收上来,否则医院可能会得不偿失。
第四,关于drg的成本问题。国内公立医院还没有关注到drg成本问题,更多关注的是drg付费问题。但患者不会管系数最后是多少,医保补偿了多少,医院有没有核算病种真正发生的成本。
操礼庆表示,他做了关于医院运营的研究,目前国内还没有系统的drg成本核算体系。这对于未来的影响非常大。如果某个病种按照项目付费的话,在医院是1万元,但是医保按照drg给了9000元,医院表示亏了1000元。他指出,其实这不是医院亏本,只是变换了模式。
drg在中科大附一院的应用
drg在医院内的应用,实际上比传统的绩效评价方法更加科学。drg分组也好,权重也好,都比以往的方式要科学。中科大附一院也在2018年引进了drg评价系统,对同一类别的科室,每一个治疗组的不同系数给予不同的分值,最后兑现为在医院中的绩效。最后,在医院的季度评价中,比较整个学科的cmi值和去年同期相比是否有提升。
医院还要和同级别同区域的其他医院比较,看其他医院的系数得分情况如何。这样就不仅把院内的绩效评价进行了横向和纵向比较,还和标化的数据进行了比较,运用量化的工具,更加科学,也更加精细。医院绩效导向是和drg绩效相关的,三级公立医院做一类和二类手术可能就没有奖励,三类和四类才有。这也是drg评价手段,三级医院要做和自己定位相吻合的技术。
对于省级医院是否就该做疑难杂症,操礼庆表示,至少作为省级医疗的最后一道守门员,对于一般人来说,省级医院都看不好的话,只能去北上广,或者是省级医院都看不好,回家也就安心了。
中科大附一院开放的床位是5450张,全国第8,出院病人在23万左右,手术量应该是40%左右,大概10万以内。医院去年引进了drg评价手段。操礼庆指出,实际上drg比较综合,关系到效益、质量、安全,这些方面都可以评价到。但是医院用偏了的话,就会一味追求疑难杂症效益。
所以中科大附一院开展了一个行动,叫做缩短平均住院日,提高cmi值。和国内的先进医院相比,中科大附一院平均住院日为9天,偏长。所以医院想在2019年将平均住院日降到8天。一年只为降这一天。
这样一来,平均住院日缩短了,但是疑难杂症怎么办呢因为疑难杂症相对住院时间较长,所以医院就进行了结合,一个是缩短平均住院日,一个是提升cmi值。用这样的方法计算绩效。
缩短平均住院日实际上是流程的问题,cmi值则是技术问题。流程上的问题是科室无法解决的,患者做一个检查要等3、5天,这就是流程问题。缩短平均住院日,医院梳理了一些瓶颈,并通过信息化的手段进行了流程优化。比如,缩短病人术前待床日这样的“无效时间”。
中科大附一院还有一个“预住院病人”措施。门诊开单诊断患者要住院,但是没有床位,患者就可以在门诊把所有需要做的检查做完,一边检查一边入院,有床位之后,前期的检查就不需要再做了。但是患者如果真正达到入院指标,门诊费用也可以和医保结合,由医院和医保进行沟通。
提升cmi值则是技术方面的工作,医院该留下治疗的病人就要留下。
那么降低了住院日是不是就可以让患者直接到门诊就诊
从两个方向来看。一个是缩短平均住院日提高医院效率,这个是鼓励的。比如本来不需要占用住院资源的日间手术。但是问题是,医院会不会为了提高效率降低成本,而去减少服务。比如病人真的需要住5天,住了3天就被医院强制退院。从医保的角度来说,门诊是报销不了的,将病人赶到门诊,病人也不会接受。各个地区的政策不一样,中科大附一院的日间手术会去医保部门备案,这个是可以报销的。在这方面政策没有障碍,因为医保也鼓励医院这样做。
当然,日间手术是有一套规范的,在满足规范的前提下,医保才可以解决。患者得益,医保基金得到了节约,医院资源也得到了节约,三方获益。
减少服务这种情况,中科大附一院目前没有出现,和以前相比,还有一些变化。比如患者想多住两天,医生同意后,该排队的排队,同时还要做量化考核,如果考核结果显示患者可以出院了,那么就要出院。实行全流程监管。
这样一来,医院就将病人的负担和医保基金的浪费控制到了最好的状态。医院同时还有一个配套措施,有的出院病人在中科大附一院继续住下去可能没有多少价值。那么,对于那些不会有大问题,但是又没有完全达到出院标准的患者,就可以转入康复医院。医院周边也发展了几家术后康复医院。三级医院和社区康复院结合,真正将大医院资源用到疑难杂症上,术后康复放到小医院。这也是国家鼓励的。
引进新技术应考虑科室成本核算
不管是一个新的项目,还是一个新的大型设备,医院刚运行的时候,总有一定时期是入不敷出的。但是这个入不敷出,可以纳入医院的绩效考核方案。中科大附一院有医院科技委员会,通过评审的新技术,会对其进行一定的政策扶持,作为初期投入成本。
对于绩效评价和成本核算,操礼庆做成本研究的时候得出了一个观点。成本在应用到绩效的时候分两个层次,一个是从财务的角度,评价核算的单元某一期间的绩效情况,其中一个维度就是成本。比如科室这个月贡献了多少工作量和多少收入,又消耗了多少成本。成本又分为全成本和直接成本。在财务的角度,全成本更多做评价,对科室进行考核,和绩效挂钩。他个人研究的观点是,用直接成本或者是可控成本来进行评价。
中科大附一院用的大型设备都直接可以进行评价,但是真正需要医师和医院鼓励使用的设备,医院会进行一定期限内的扶持。比如医院开展了新技术,引入了新设备,但是一个月只做了三个人,这个时候医院就可以采取不同的方法,即内部绩效核算。核算的时候可以有一个延伸,把之前欠的成本补回来。
操礼庆表示,中科大附一院的核磁共振设备有3台,现在3台不够用。工作人员从早上七点工作到晚上十点,不停进行倒班,机器也不停歇,还有预约的情况。医院觉得不能满足需求,需要增加一台。但是一台机器的价格很高,核算办法是,一个月的折旧假设是20万元的话,那么设备刚刚安装投入使用,没有带来超过20万元的收入怎么办如果按照规定,折旧成本是平均年限,比如1200万元的成本一年分摊200万,前面的折半,后面5年则进行分摊。操礼庆表示,财务人员不能太死板。
他还告诉我们,在成本核算中,医院目前提取数据的困难不大,但是肯定有困难的阶段。这是一个非常痛苦的过程。因为一开始推行drg的时候,医务人员不了解,还是按照自己的习惯来填写,就会造成数据不真实。之后,医院就通过绩效和大会批评、通报,以及培训来改善这一情况。
他强调,医生是最关键的,出院诊断、主诊断、次诊断以及并发症都是医生下笔,医生保证客观就可以了。还有一个是编码的作用,同样一个疾病,编成不同的码,对应不同的值,所以编码人员的专业能力也非常重要。
对于医院成本管理,操礼庆则表示,成本管理问题实际上是一个普遍性的问题。成本管理分事前、事中、事后,对于事前的成本计划和成本预测,以及事中的成本控制和成本监督,医院往往是做得不够的。
成本不是越低越好,而是合理就好。原则上来讲,可能医院成本越低越好,但是要辩证地看,医院不怕花钱,但一定要让钱花得值得。就是花钱花得有意义,省钱省得有道理。操礼庆强调,成本决策是成本管理最大的变量。
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