导读:
5月20日,国家医保局召开视频会议,公布drg付费国家试点城市名单,金华成为浙江省唯一入选城市。这意味着,金华医保“病组点数法”付费改革正式纳入drg付费国家试点。
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2017年,金华市中心医院由于drgs试点成绩突出,吸引全国上百家医院前来参观学习。
2018年,医院门急诊量207.2万人次,同比增长7.3%;出院12.38万人次,同比增长12.7%;完成手术4.85万例,同比增长15.83%;平均住院日7.36天,同比缩短0.61天,药品占医疗收入比例29.59%;住院均次费用1.1万元,同比下降435.95元,已实现连续4年下降。
在今年3月举行的“2019中国医院竞争力大会”中,金华市中心医院凭借较强的核心竞争力,在中国医院竞争力地级城市医院100强中位列第35位,较去年提升一个位次,在浙江省域医院30强中连续第二年名列第10位,实力跻身省域医疗机构第一方阵,走在全省医疗机构前列。
独创“病组点数法”付费改革模式
2016年7月,金华根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据,将发生的所有疾病“打包”成595个付费病组,病组价格由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成,这套动态价格形成机制被称为“病组点数法”。
病组点数法中,基金支出的增长率根据当地gdp发展水平、市区住院人数增长情况、物价指数以及浙江省下达的医疗总费用增长率控制目标来确定。点数反应医院总服务量,同时引入了点数调整机制,将质量、满意度、控费等考核结果与点数核算直接挂钩。
为顺利开展“病组点数法”医保支付方式改革,金华市中心医院成立了院长任组长的领导小组,负责全院医保支付改革管理应用工作。通过临床治疗、编码质量、信息质量、医保管理等多个方面,铺设起了“写得准、编得对、费用准、传得全”的“首页信息高速路”。
“病组点数结算”为核心的医保支付方式,以上一年医保住院基金实际报销总额为基数,并按上一年当地gdp增长水平为主要因素协商谈判形成的增长率确定当年预算总额,将每一病例分入不同的诊断相关分组,根据每个病组的历史成本确定点数,每月按照医院服务点数预付,年末根据各医院服务点数并按医保管理政策考核后分配预算总额。
简单来说,就是医保费用每年给出一个定额预算,“超支”部分需要医院自付,倒逼医院和医生必须想办法优化收入结构、降低医疗成本,提高医院运行效率,将费用控制在合理范围内。
金华市中心医院的住院病人病案首页记录非常详细。因为drg是依据疾病名称、病理程度、资源消耗、疾病风险等因素,对疾病进行诊断分组。所以,病案首页的信息就是drg的来源。这一重要性规范了医务人员在患者整个诊疗过程中的合理用药、合理检查、合理安排住院、依法依规收费等行为。
同时,医院系统后台也产生了大量数据,drg作为综合评价工具,可以通过汇总分析这些数据,为医院的精细化管理提供支持,有利于医院有针对性补齐短板,提升医疗能力。
2017年7月,金华市区49家住院医疗机构全部实施了“病组点数法”付费改革。
2017年9月,金华被列为浙江省医保支付方式改革唯一试点城市。2018年,全市所有定点医疗机构住院全部按“病组点数法”进行医保支付,形成了疾病分组634个,实现了全市住院病种全覆盖。
总的来说,经过这近几年的努力,金华市医保从数量付费转向了质量付费,实现了参保群众、医疗机构、医保基金多方共赢。
2018年7月至12月,金华市区49家医院均次住院费用由9147元降到了8830元。市区2017年医保年度费用(7月至次年6月)下降7.46%,为群众减轻了近亿元的负担。
2018年7月至12月,病组费用下降或持平的有482个,总费用占比87.2%。2017医保年度市区医保基金实际支出增长率6.53%,与改革前三年平均14%的增长率相比有大幅下降,医保基金支付能力达18.7个月。
drg医保支付改革是公立医院改革的基础性工程,也是提升医院精细化管理水平的重要工具。金华市中心医院接下来将把drg医保支付改革与“三医联动”改革、公立医院改革结合起来,在激发医院改革内生动力的同时,积极探索公立医院改革新思路,为浙江全省公立医院改革提供可借鉴的经验。
全省推广:先调服务价格,再有支付改革
在金华drg医保支付改革取得阶段性成果的同时。7月,浙江省也先后出台了两个重要政策。
7月1日,浙江省出台了《浙江省省级公立医院医疗服务价格改革方案》政策,由浙江省医疗保障局、浙江省卫生健康委员会、浙江省财政厅、浙江省人力资源和社会保障厅、浙江省药品监督管理局共同发布。
《方案》由2019年8月1日起施行,实施范围是在杭州的13家省级公立医院,其他省级公立医院按照属地医疗服务价格政策执行。
这13家省级公立医院分别是:浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江大学医学院附属儿童医院、浙江大学医学院附属口腔医院、浙江医院、浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、浙江省中医院、浙江中医院大学附属第二医院(浙江省新华医院)和浙江中医院大学附属第三医院(浙江省中山医院)。
《方案》将按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的基本原则开展医疗服务价格改革,围绕深化医药卫生体制改革目标,积极稳妥推进医疗服务价格改革,合理调整医疗服务价格,同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策衔接联动,逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。
7月18日,浙江省又出台了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(以下简称“医共体支付方式改革”)的政策。
《意见》以全面建设县域医共体为契机,在全省范围内全面推行总额预算管理;对住院医疗服务,主要按drg(疾病诊断相关分组)点数法付费;对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费。
主要目标是实现“控基金”和“提质量”双目标,医保基金支出年增速原则上不超过10%,到2022年,群众就医满意度不断提高,基层就诊率达到65%以上,县域就诊率达到90%以上。今年,医共体支付方式改革将全面启动,总额预算管理全面实施,制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组(以下简称drgs)及其付费点数计算办法。
据了解,从2017年9月开始,浙江省启动医共体支付方式改革试点,11个试点县(市、区)经过近两年的努力,为浙江全面推进改革奠定了实践基础。此次《意见》的出台,标志着浙江在全国率先全面启动医共体支付方式改革,成为全国首个在全省范围内推进住院按drg点数法付费的省份。
金华试点成功,病案科功不可没
5月20日,国家医保局召开视频会议,公布drg付费国家试点城市名单,金华成为浙江省唯一入选城市。这意味着,金华医保“病组点数法”付费改革正式纳入drg付费国家试点。
在金华市中心医院推进“病组点数法”的过程中,医院病案科发挥了不可或缺的重要作用。医院医疗质量管理科科长郭佳奕向我们介绍了许多细节。
医院原来都是通过纸质病案进行编码,编码员大量的时间花在来回的病历翻看上。而现在采用了高度集成的电子病历系统,利用单主机双屏,一边是编码系统,一边是病历系统,大大提高了编码员的工作效率。
当病案传到编码员手里时,如果编码员对于医生的诊断有异议,每一例都会跟医生沟通讨论。郭科长告诉我们,从2016年到2018年,她共发放短信14927条,全部用来与医生沟通。由于工作量太大,金华市中心医院自行开发了一个结构化的短信通知系统,在病案室和医生之间建立了一套沟通机制。为了不耽误医生正常工作,双方商定了一个固定的短信通知时间,每天下午四点会通过短信沟通系统将信息发送给医生。郭主任表示,编码员的职责是真实地表达,相当于是一个辅助医生的岗位,责任重大,一定要把好病案质量的最后一关。
医院每个月都会出一本医疗质量通讯,病案科会在医疗质量通讯上对每个科室的病案质量情况做一个通报。通报中有做得好的科室,自然也有差的科室。差的科室叫做阴影科室。病案科会到阴影科室去做专项宣讲培训活动。据郭科长介绍,医院原来百份病案的修正率很高,今年病案科已经到所有科室进行了巡讲,修正率从5%跌倒了3.28%。这是一个持续改进的过程。
此外,由于金华地区7家试点医院,都有很多不确定的编码,2016年开始,大家便自发组织,做编码沙龙。基本上每季度一次,也成为了促进当地编码同质化的一个手段。
郭科长还向我们介绍了金华市中心医院的病历交叉质控体系。由病案科来分配病历,把a科的病历分给b科的医生,进行交叉质控。交叉指控体系是医院下的文件要求,直接跟晋升相挂钩,不同性质的医生,如主治医师、住院医师,在升职称之前,每一个季度要完成固定量的病历质控。病历通过系统发给医生,按病历质控检查表检查好之后,返回归档。这也是金华市中心医院独有的模式。
随着drg的实施,准确的疾病分类将直接关系到drgs分组以及医院的经济利益,因此,编码员的重要性便显现了出来。据郭科长介绍,金华病案科在医保支付改革前只有4个编码员,现在有11个编码员,其中有8人获得了国家编码资格证。人员来源一部分是从学校毕业以后进到医院,医院自己培养,一部分是面向社会公开招聘。
为了提高编码员的工作能力,病案科组织了每月一次的读书报告会,专门阅读《中国病案》上关于编码的一些文章,并进行系统性地整理。除了读书报告会,科室还鼓励编码员写论文,在提高学术修改的同时提升专业素养。
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